INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS - TEA

ESCALA M-CHAT SINAIS DE ALERTA
Protocolo do “Estado São Paulo” de “Diagnóstico, Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista” (TEA)

Principais Instrumentos Diagnósticos de Autismo

Adaptado de Aguiar C.L.C,, dissertação de mestrado, Distúrbios do Desenvolvimento, do Instituto Presbiteriano Mackenzie, 2005, de Sato F.P., dissertação de mestrado, Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2008 e de Losappio e Pondé, 2008.

Como o diagnóstico do autismo é clínico, isto é, baseia-se na observação e na história da pessoa, foram criados instrumentos que procuram sistematizar a maneira de diagnosticá-lo. Essas tentativas de padronizar o diagnóstico utilizam duas fontes principais de informação: a) descrições dos pais sobre o curso do desenvolvimento e padrões de comportamentos atuais do indivíduo; b) informações a partir da observação direta do comportamento do indivíduo.

Os instrumentos diagnósticos mais utilizados são descritos a seguir.

Childhood Autism Rating Scale_ CARS (Escala de avaliação para autismo infantil), desenvolvida por Schopler et al., 1980. A CARS é baseada nas definições de autismo apresentadas por Rutter, Ritvo e Freeman. Os aspectos comuns entre essas definições são: i) desenvolvimento social comprometido em relação às pessoas, objetos e acontecimentos; ii) distúrbio da linguagem e habilidades cognitivas; iii) início precoce do transtorno, antes dos 30 meses de idade. A escala é um instrumento para observações comportamentais, sendo administrada na primeira sessão de diagnóstico. É composta por 15 itens, sendo que cada um deles é  pontuado num continuum, variando do normal para gravemente anormal, todos contribuindo igualmente para a pontuação total. De acordo com o manual da CARS, o autismo é caracterizado por um resultado ³ 30 pontos, em uma escala que varia de 15 a 60 pontos, sendo que o intervalo entre 30 e 36,5 é definido como característico de autismo moderado. O que se apresenta entre 37-60 pontos é definido como autismo grave.

Autism Behavior Checklist -ABC (Lista de checagem de comportamento autístico), desenvolvida por Krug et al., 1980. O ABC é um questionário constituído por 57 itens, elaborados para avaliação de comportamentos autistas em população com retardo mental, que tem ajudado na elaboração de diagnóstico diferencial de autismo. Esta lista de verificação foi desenvolvida a partir do registro de comportamentos, selecionados de nove instrumentos utilizados para se identificar o autismo.

Os itens desta escala, na forma de descrições comportamentais, foram agrupados em 5 áreas de sintomas: sensorial, relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem, e habilidades sociais e de auto-ajuda. A análise da escala propõe 17 itens comportamentais pontuados com nota 4, que são considerados altamente indicadores de autismo, 17 itens pontuados com nota 3, 16 itens pontuados com nota 2, e 7 itens comportamentais com nota 1, considerados pouco indicadores de autismo. O resultado médio dos estudos de validação do instrumento  é 78 pontos para o autismo e 44 pontos para o retardo mental grave. O ABC, aparentemente, é capaz de identificar sujeitos com altos níveis de comportamento autista .

Autism Diagnostic Interview – ADI (Entrevista diagnóstica para autismo), desenvolvida por Le Couteur et al.,1989. É uma entrevista  planejada para ser utilizada junto aos pais, com o objetivo de fornecer um diagnóstico diferencial dos transtornos globais do desenvolvimento. O foco de atenção dela é baseado em três áreas principais do desenvolvimento: a) as qualidades da interação social recíproca; b) comunicação e linguagem; c) comportamentos repetitivos, restritivos e estereotipados. Além destes aspectos, são abordados outros fatores considerados importantes para o planejamento do tratamento do indivíduo, tais como hiperatividade e auto-lesão. O entrevistador busca investigar os primeiros cinco anos de vida dele, pois é o período em que certos aspectos são mais evidentes para o diagnóstico.  Foca também os últimos 12 meses anteriores à entrevista. A pontuação das questões varia de 0 a 3, em uma gradação onde o valor “0″ significa a ausência do comportamento investigado na questão, “1″ que ele está presente mas não de modo grave, e “2″ ou “3″ informam que  está presente de modo acentuado ou grave. Esta entrevista mostra-se eficaz em discriminar  sujeitos com autismo e sujeitos não autistas com retardo mental.

Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS (Protocolo de observação para diagnóstico de autismo), desenvolvido por Lord et al., 1989. O ADOS é um protocolo padronizado de observação e avaliação dos comportamentos sociais e da comunicação da criança e do adulto autista, originalmente planejado para pessoas com idade mental de 3 anos ou mais. O propósito deste roteiro é fornecer uma série de contextos padronizados, visando  a observação do comportamento social e comunicativo de indivíduos com autismo e transtornos relacionados. A observação comportamental visa satisfazer duas finalidades. A primeira delas, diagnóstica, distingue autismo de outros portadores de deficiência e de funcionamento normal A segunda, de investigação,  estuda diretamente a qualidade dos comportamentos sociais e comunicativos associados com o autismo. Este roteiro de observação consiste em oito tarefas apresentadas pelo examinador, com duração de aproximadamente 20 a 30 minutos. Há dois jogos de materiais que variam no conteúdo e exigência cognitiva, de acordo com a idade cronológica e nível de desenvolvimento do sujeito. As codificações dos comportamentos observados em cada tarefa devem ser realizadas imediatamente após a entrevista. Os comportamentos são classificados em quatro domínios: i) interação social recíproca; ii) comunicação/linguagem iii) comportamentos estereotipados/restritivos; iv) humor e comportamentos anormais não específicos. A classificação geral é feita considerando-se uma gradação de três pontos: 0 = dentro dos limites normais; 1 = anormalidade rara ou possível; 2 = anormalidade clara/distinta. A pontuação 7 é eventualmente usada para indicar comportamento anormal, mas que não é abrangido pela codificação.

Autism Diagnostic Interview-Revised – ADI-R (Entrevista diagnóstica para autismo revisada), desenvolvida por Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994, é uma revisão da ADI, que deve ser administrada junto aos pais, com o objetivo de obter descrições detalhadas dos comportamentos que são necessários para o diagnóstico diferencial dos Transtornos globais do desenvolvimento (TGD), e especialmente para o diagnóstico de autismo. A versão original da ADI foi planejada com propósitos de pesquisa e visando completar a avaliação comportamental de sujeitos com idade cronológica de 5 anos, e idade mental de pelo menos 2 anos. A versão revisada, foi resumida e modificada para adequar-se a crianças com idade mental de aproximadamente 18 meses até a vida adulta, e está vinculada aos critérios do DSM-IV e da CID-10. A entrevista é aplicada em aproximadamente 1 hora e meia para crianças de até quatro anos, e torna-se um pouco mais demorada quando se trata de crianças mais velhas. A pontuação é feita baseando-se no julgamento do entrevistador com relação aos códigos que melhor representam os comportamentos descritos pelo entrevistado. Eles variam de “0″ a “3″, onde: “0″ significa que não há o comportamento do tipo especificado; “1″ representa que o comportamento do tipo especificado provavelmente está presente, mas não cumpre totalmente o critério; “2″ significa que há comportamento anormal definido do tipo descrito na definição e codificação; “3″ é utilizado ocasionalmente para indicar extrema gravidade; “7″ serve para indicar anormalidade que difere da dimensão em questão. São pontuados comportamentos atuais, com exceção daqueles presentes em apenas um determinado período da vida, como por exemplo o jogo imaginativo.

O algoritmo especifica as notas de corte da seguinte maneira: “8″ para os itens relacionados à comunicação, quando se trata de pessoas verbais, ou capazes de se comunicarem, e “7″ para sujeitos não-verbais (não-verbal significa pontuação “0″ em “nível de linguagem”). Para todos os indivíduos, verbais e não-verbais, as notas de corte são um mínimo de “10″ sobre os itens que se referem à interação social e de “3″ para os itens que dizem respeito aos comportamentos estereotipados e repetitivos. Para cumprir os critérios diagnósticos esboçados pela CID-10 e pelo DSM-IV, o sujeito tem que satisfazer os critérios em cada um dos três domínios citados anteriormente (comunicação, interação social e comportamentos estereotipados), obtendo a pontuação mínima em cada um dos domínios, bem como exibir alguma anormalidade em pelo menos um destes domínios até os 36 meses de idade, obtendo uma pontuação mínima de “1″. Além disso, os itens da entrevista que recebem pontuação igual a “3″, e quando pontuados no algoritmo recebem nota “2″, para evitar julgamento impróprio de qualquer sintoma único. Assim, para se fazer um diagnóstico de Autismo Infantil, o comportamento do sujeito deve igualar ou exceder as notas de corte para todos os domínios avaliados.

Checklist for Autism in Toddlers, CHAT (Escala para rastreamento de autismo em crianças com até 3 anos) , desenvolvida por Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992. É uma escala diagnóstica desenvolvida para o estudo de indicadores precoces de autismo. Ela é composta  de um questionário que pode ser preenchido pelos pais e complementado por uma observação comportamental da criança.

Escalas validadas no Brasil

Escala d´Avaluació dels Trests Autistes, ATA (Escala de avaliação de traços autistas), desenvolvida por Ballabriga et al., 1994. Esta escala foi traduzida e adaptada para o Brasil por Assumpção Jr. et al em  1999. A ATA é uma escala de avaliação de traços autistas baseada nos critérios do DSM-III-R. O trabalho de adaptação desta escala para a língua portuguesa envolveu o estudo de sua aplicabilidade em nosso meio, além de validá-la e adaptá-la aos atuais critérios do DSM-IV. A ATA é uma escala composta por 23 sub-escalas, cada uma das quais dividida em diferentes itens, que pode ser aplicada em crianças acima de 2 anos. As sub-escalas são as seguintes: i) dificuldade na interação social; ii) manipulação do ambiente; iii) utilização das pessoas ao seu redor; iv) resistência à mudança; v) busca de uma ordem rígida; vi) falta de contato visual, olhar indefinido; vii) mímica inexpressiva; viii) distúrbios do sono; ix) alteração na alimentação; x) dificuldade no controle dos esfíncteres; xi) exploração dos objetos, como apalpar, chupar; xii) uso inapropriado dos objetos; xiii) falta de atenção; xiv) ausência de interesse pela aprendizagem; xv) falta de iniciativa; xvi) alteração de linguagem e comunicação; xvii) não manifesta habilidades e conhecimentos; xviii) reações inapropriadas ante a frustração; xix) não assume responsabilidades; xx) hiperatividade/hipoatividade; xxi) movimentos estereotipados e repetitivos; xxii) ignora o perigo; xxiii) surgimento  antes dos 36 meses, de acordo com os critérios do DSM-IV.

Segundo Assumpção et al (1999) a ATA é uma escala de fácil aplicação, baseada em diferentes aspectos diagnósticos, com a finalidade de triagem de casos suspeitos de autismo, e acessível aos profissionais que têm contato direto com a população autista. É uma avaliação padronizada e fundamenta-se na observação. Esta escala fornece o perfil de conduta da criança, e permite acompanhar a evolução dos casos, sendo administrada após obtenção de informação detalhada e com duração média de 20 a 30 minutos.

A pontuação varia de “0″ a “2″ para cada sub-escala, pontuando-se a escala no momento em que um dos itens for positivo, e totalizando-se através da soma de todos os valores positivos da escala. Cada subescala tem no mínimo 3 itens e no máximo 8.

Autism Screening Questionnaire -ASQ (Questionário de triagem para autismo), desenvolvido por Rutter et al., 1999. O ASQ foi planejado por Michael Rutter e Catherine Lord, para ser completado pelos pais ou cuidadores de indivíduos com suspeita de diagnóstico de TGD. O ASQ consiste em 40 questões extraídas da ADI-R, que foram modificadas para tornarem-se mais compreensíveis aos pais. Há questões sobre as áreas abordadas pela ADI-R relativas à interação social recíproca, comunicação e linguagem, padrões de comportamento estereotipados e repetitivos, além de questões sobre o funcionamento atual da linguagem. Duas versões do questionário foram projetadas, uma para crianças menores de 6 anos e outra para crianças com 6 anos ou mais. As questões recebem pontuação “0” para ausência de anormalidade ou “1″ para a presença dela. A pontuação total varia de “0″ a “39″ para indivíduos com linguagem verbal e até “34″ quando as questões sobre linguagem forem inaplicáveis. A nota de corte “15” é considerada pontuação padrão ótima para a diferenciação dos TGD de outros diagnósticos, e acima de “22” pode diferenciar autismo de outros TGD. Este questionário foi avaliado e inicialmente validado para o Brasil por Sato et al. em 2009.

Modified Checklist for Autism in Toddlers – M-CHAT (Escala para rastreamento de autismo modificada) desenvolvida por  Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA, 2001. A M-CHAT é um instrumento de rastreamento precoce de autismo, que visa identificar indícios desse transtorno em crianças entre 18 e 24 meses. Pode ser utilizada em todas as crianças durante visitas pediátricas, com objetivo de identificar traços de autismo em crianças de idade precoce. Os instrumentos de rastreio são úteis para avaliar pessoas que estão aparentemente bem, mas que apresentam alguma doença ou fator de risco para doença, diferentemente daquelas que não apresentam sintomas. A M-CHAT é extremamente simples e não precisa ser administrada por médicos. A resposta aos itens da escala leva em conta as observações dos pais com relação ao comportamento da criança. Essa escala é uma extensão da CHAT, consistindo em 23 questões do tipo sim/não, que deve ser autopreenchida por pais de crianças de 18 a 24 meses de idade, que sejam ao menos alfabetizados e estejam acompanhando o filho em consulta pediátrica. O formato e os primeiros nove itens do CHAT foram mantidos. As outras 14 questões foram desenvolvidas com base em lista de sintomas freqüentemente presentes em crianças com autismo. Resultados superiores a “3″ (falha em 3 itens no total) ou em “2″ dos itens considerados críticos (2,7,9,13,14,15), após confirmação, justificam uma avaliação formal. Foi traduzida e adaptada para português no Brasil por Mirella Fiuza Losapio e Milena Pereira Pondé, 2008