Muito importante antes de realizar o estágio em Pp.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Dados de Identificação

Título do Projeto: Estágio em Psicopedagogia Clínica

Pesquisador Responsável: _______________________________________________________________

Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: ________________________________________

Telefones para contato: _________________________________________________________________

Nome do voluntário: ___________________________________________________________________

Idade:___________________anos    R.G. ___________________________________________________

Responsável legal (quando for o caso): _____________________________________________________

R.G. Responsável legal:__________________________________________________________________

Eu, _____________________________________________________ R.G.________________________

Responsável legal por _________________________________________________________________,

R.G. _________________________________________declaro ter sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no projeto de pesquisa acima descrito.

Alvorada, _____ de _____________________________de 2012.

____________________________________ _______________________________

Nome e assinatura do paciente ou seu responsável legal

____________________________________________________________________

Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento