Ficha de cliente - Clínica Psicopedagógica

FICHA DE CLIENTE

Data da entrevista: ___/___/___ | Indicado(a) por: ___________________________________ | Nº ___________

Nome: _________________________________________________________________________ [ ] M [ ] F

Data nasc.: ___/___/___. Idade: _______ Escolaridade: ______________________ Turno: _______________

Endereço residencial: Rua/Quadra:_____________ Conjunto/Chácara:__________ Casa/Lote: _____________ Complemento:________________________________ Cidade:_____________________ CEP:______________

Tel residencial:_________________ Celular:_______________ e-mail:_________________________________

Nome do responsável:__________________________________________________ Parentesco:____________

Em necessidade especial avisar:_______________________________ Tels:_____________________________

Instituição de ensino/trabalho:________________________________ Tels:_____________________________

Está sob atendimento de outro(s) especialista(s)? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, relacione: Nome:______________________ Especialidade:__________________ Tel.:_____________ Desde:__/___/___

Nome:______________________ Especialidade:__________________ Tel.:_____________ Desde:__/___/___

Faz uso de alguma medicação? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, qual(is):____________________________________

Obs.: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Carimbo e assinatura